お申込者お電話番号 　　お名前(必ず入力！）
　　　　　　バイクの排気量、車名（車名は詳しく）　　状態 お選び下さい 実働車（車検、保険あり） 実働車（車検、保険なし） 不動車（転がる） 不動車（転がらない） 事故車（転がる） 事故車（転がらない） 部品取り車 レストアベース その他
　 　　　　　　付属パーツの有無　（例）書類、ノーマルマフラー、ハンドル等
　　　　　　　　　　　　　　　　 改造の有無　（例）フォーク延長、マフラー、カスタムペイント等

引き取り先の情報
　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　お引き取り先都道府県 お選びください 大阪府 京都府 富山県 石川県 福井県 滋賀県 奈良県 和歌山県 兵庫県 岡山県 広島県 鳥取県 島根県 山口県 香川県 愛媛県 徳島県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
　　　　　　　　お引き取り先住所　
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（いずれかの電話番号が無い場合は“なし”とご記入ください）
　お引き取りの方のメールアドレス
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ご連絡の際、電話やファックスがつながらない場合、メールでお知らせすることもございます）
　 　　　　　　　お引取ご希望日時（あくまで、ご希望と言うことでご理解ください）
　　　　　　　　　　　　定休日　定休日等、ご都合の悪い曜日があればご記入ください
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お届け先の情報　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　お届け先住所　
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　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
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　　　　　　　　　　　　　 携帯電話
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　　　お届け先の方のメールアドレス
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ご連絡の際、電話やファックスがつながらない場合、メールでお知らせすることもございます）
　　　　　　　　お届けご希望日時（あくまで、ご希望と言うことでご理解ください）
　　　　　　　　　　　　　　定休日　定休日等ご都合の悪い曜日があればご記入ください
　　　　　　　　　　　　　　お見積もり金額（事前にお見積もりした税込み金額を確認のために入力して下さい）
　　　　　　　　　　　　　　お支払いの方法　元払い・着払い・振り込み・ヤフー簡単決済のいずれかを入力ください
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　振り込みの場合はこちらの金融機関へ入金確認後の実施となります（大阪市信用金庫　鴻池支店　普通口座１７５８５５　高栄運輸株式会社）

以下代引きサービスをご利用の場合のみ記入：バイク代金　
振込先、名義人
　（代引きサービスをご利用の場合は、代引き手数料と、振り込み手数料、￥６３０が別途かかりますので、ご注意ください）

運送約款に　同意する　（運送約款の内容に同意されない場合はお申し込みをお断りすることがあります）

　　　　　

送信後、内容確認が出来ませんので、今一度ご確認ください。